塔什干

飞机起飞不足60秒就坠毁的大韩航空货

发布时间:2023/5/17 17:39:27   点击数:

一架波音飞机在英国乡间坠毁,调查人员收集了所有细节,追查这场意外发生的原因。

大韩航空货运号班机是一架服役了十九年的波音-F货机,该飞机于年4月4日首次飞行,截止事故发生时已经完成次飞行。

年12月22日,号班机从英国的斯坦斯特德机场起飞,准备飞往米兰的马尔彭萨机场,由于飞行员失误及仪器失灵,该货机在从伦敦斯坦斯特德机场起飞后不久便坠毁在了哈特菲尔德森林中,机内4名机组成员全部遇难。

飞机上的四名机组成员分别是57岁的朴得圭机长,33岁的尹基植副机长,38岁的飞行工程师朴薰圭,以及45岁的维修技师金日奭(shi)。号班机的机长曾在韩国空军中服役,因其飞行技术娴熟,退役之后便被航空公司重金聘请为货运机长,相比之下,副机长则相对缺乏经验,总计飞行时长也只有1,个小时。

当地时间18时38分,号班机在起飞55秒后,在下倾40度、左倾90度、航速至节的状况下撞向地面。事后,英国航空事故调查局主导整个调查,发现飞机上的其中一个水平仪失灵,而维修技工在得知问题后,没有依照维修手册的指示,把整个水平仪替换,而只是重接电线和把它重设,致使飞行员误信该水平仪,令飞机严重倾斜,最终坠毁。

当飞机从伦敦斯坦斯特德机场起飞时,天已经黑了,在黑夜状态下,飞行员只能依靠仪器来判断飞机的各种飞行角度。当机长试图让飞机向左转弯时,他的ADI(姿态指示器)显示飞机没有向左转弯,但是比较器警报反复响起,提示飞机正在向左倾斜。

副机长尹基植本来可以指示出真正的倾斜角,但由于他没有参加全面的机组资源管理培训,导致他没有经验在此时指出问题,而且他也没有尝试用自己的控制手段接管飞行。

反倒是年龄更大,经验更丰富的飞行工程师在19秒内四次喊出了“飞机正在左倾”的警告,但机长并未理会他,同时也没理会比较器的提示音警报,错误的判断飞机并未向左倾斜,从而继续增加了左倾角。在起飞后55秒的18:38,航班的左机翼沿地面拖动,然后飞机以至节的速度坠向地面并发生爆炸。

号班机在失事之前的上一个航线,是从首尔飞向乌兹别克斯坦首都的塔什干国际机场。从塔什干起飞后,号班机的其中一个惯性导航单元(INU)发生了故障,因而向机长的姿态指导指示器提供了错误的侧倾数据,维修技工在发现这个问题之后,并没有依照维修手册的要求去更换惯性导航,维修技工只是简单的更换了姿态指示器上的连接插头,当姿态指示器成功响应了维修技工的测试按钮,尽管此按钮仅测试了姿态指示器,而并没有测试惯性导航单元(水平仪),但他还是认为故障已得到修复,由此便埋下了后来事故的隐患。

姿态指示器,是一种飞行仪表,它是在飞机飞行过程中,用以向指示飞行器相对于地平线的方向和位置的一种装置。它对于飞机来说是非常重要的工具,姿态指示器能够指示飞机俯仰(包括前后倾斜)和倾斜(包括侧向倾斜),可以指示飞机的偏航角(偏左或偏右),以及相对于固定空间惯性参考系的俯仰(向上或向下)。

可以这么说,在人类社会中,但凡要上天的载具,都必须配备姿态指示器,包括于载人航天器,一旦它发生故障,结果往往都是灾难性的。而在号班机事故中,水平仪的损坏,就直接影响到了姿态指示器,从而让整架飞行进入了“危险的状态”。

而惯性导航系统,是一种不依赖于外部信息、也不向外部辐射能量的自主式导航系统,它可以通过测量载体在惯性参考系的加速度,得到载体在导航坐标系中的速度、偏航角和位置等信息,最后再将信息反馈到姿态指示器上。

在经过细致调查之后,英国航空事故调查局发现,这场空难事故本可以避免,但由于事故中的机组人员缺乏交流,且机组人员之间可能存在间隙,从而导致整个驾驶舱的工作氛围变得微妙,相互都不认同对方的判断,才会致使这次事故的发生,总的来说,这是一场由故障加人为失误才导致的灾难。

号班机事故的主要责任,应由两位机长承担,正是因为他们相互之间缺乏沟通,且缺乏相应培训,再者因为操作机体失误才最终导致飞行事故发生。维修技工承担次要责任,因他对工作不负责任的态度,让他并没有按照规定来进行维修,这也成为后来事故的重要诱因。

调查之后,英国航空事故调查局(AAIB)向大韩航空发布了建议,建议后者修改其培训计划和公司文化,以促进机长和副驾驶之间的相互交流,以及增进公司的自由氛围。

AAIB最终事故报告的第一条建议是:大韩航空应修改其培训和飞行质量的保障计划,以适应机组人员资源管理的发展和整个航空行业发展,解决其运营环境所特有的问题,并确保采用适应韩国文化的最佳培训方法。

AAIB还建议航空公司审查其维护程序,第二和第三项建议是:大韩航空应重新审查其在国际航线进行维护支持的程序,以期在外站部署足够的专职工程师,或将整个维修检测任务委派给位于当地的其他运营商或第三方维修公司。如果这两种方法都不可行,则必须对维修安排进行详细说明,各项检修步骤也必须清楚明了。

号班机事故之后,大韩航空接受了英国当局的建议要求,全面检讨了机长的训练程序,之后大韩航空也再没有出现同类型



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